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    一、激光皮肤磨削术的基本原理和治疗适应症

    以前在实践中医生们经常发现，用砂轮皮肤磨削术在手术将要结束时，由于出血而使手术野的观察非常困难，较粗大的砂轮也常常妨碍了微小皱纹和凹陷疤痕的精确磨削。另外，术后尤其是在上唇和人中沟处常易遗留疤痕，在我们亚洲人或其它在Fizepatrack皮肤分型中，为四型至六型的肤色较深的病人当中出现色素沉着或色素减退斑的危险性也较大。砂轮皮肤磨削术中，不断产生的飞溅的血液和组织碎屑还可增加病毒在病人与病人之间、病人与医务人员之间出现相互传染的危险性。皮肤化学剥脱术在使用时，包括化学药物的种类、浓度、术前皮肤的状况、化学药物的施术方法、化学药物与皮肤接触的时间的长短以及术后的护理方法(包括敷料)等各种情况的变化，都会直接影响化学剥脱术的治疗效果。而某些化学药物对人体毒性也限制了化学剥脱术的大面积使用。

    多年以前连续波C02激光器虽已成功地用来对组织进行气化治疗，但由于其易使周围皮肤产生热损伤并引起疤痕，而限制了其在皮肤磨削术中的应用。随着高能量超脉冲C02激光技术的发展，使手术出现了“清洁”的皮肤磨削过程，而又无对周围正常组织的热损伤。由于这种新的激光器可以精确的进行操作和最大限度的减少热损伤，它更适用于在以前较难施治，而对美容影响又较大的部位的皮肤损害的治疗。例如：口周、眶周部位的皮肤皱纹、等。为了使手术中的术野清洁、无出血、无焦：痴，激光束应具有足够的能量密度输出(至少应达到在一个3mm光斑中有250毫焦耳的能；量密度)，以使病变组织气化。新型的射频激励超脉冲激光器可以产生较高的峰值能量，并且可以在整个脉冲期间保持其峰值功率。这种有效脉冲的频率范围应在每秒1000次以内，并且每个脉冲的持续时间应小于两个脉冲间隔时间的1／3，以利于在热量传导到周围正常组织结构之前使剩余热量消散掉。这种新技术在世界范围推广使用2—3年以来，虽已发现在理论和实践中尚有某些问题有待于进一步的深入了解和改善。但其与以往类似的除皱纹、去疲痕医疗技术相比较(如化学剥脱术、砂轮皮肤磨削术等)，这种新技术的明显优势，已为许多使用这种技术的医生和治疗过的病人所认可。这种C02激光器已成为一种适用于皮肤皱纹、增生性或凹陷性疤痕和良性皮肤赘生物的较理想的磨削治疗手术工具。

    激光适应症：
    在这种新式高能量脉冲C02激光技术出现后，用这种技术来进行的皮肤磨削术的适应较以前的技术方法有很大增加。基本适应症有以下几种：

    1、由于过度紫外线照射和因衰老而产生的皮肤皱纹，是C02激光磨削术的很好的适应。常见的这类皱纹多分布于眶周和口周，在颈部、耳部、鼻部和胸部也可发现。有些部位在用动扫描磨削术的同时，还可使用化学剥脱术来辅助治疗较大面积的病例。

    那些由于肌肉的运动而产生的皱纹，如位于眉间的和鼻唇部位的皮肤皱纹，不能依靠激光磨削术来完全去除，可是我们在实践中已经注意到，额部皱纹确实可被激光磨削术所改善，但它们比那些不是由于肌肉运动所产生的皮皱纹更易于复发。

    2、C02激光磨削术对于痊疮性疤痕、手术性瘫痕和外伤性瘫痕，在实践中感到较其地式有更好的效果，一般来讲，凹陷性和非增生性疤痕是激光磨削术的最好的适应症，另外，在增生性疤痕或疤痕疙瘩在用其他治疗技术使之变的较平软后，经6—8周的观查确定没有发后，可用激光磨削术使其与周围的皮肤组织在外观上混成一体，使瘫痕边界更不明显，从增加美容效果。

    3、一些表皮性损害如脂溢性角化症，黑色丘疹性皮病、表皮病等经C02激光器汽化治后美容效果良好。汗腺瘤、毛鞘瘤、脸黄瘤、皮脂腺增生症和良性交界底等皮肤良性肿瘤，然实际上位于真皮层，但也可用这种激光手术去除而无并发症。

    4、由于其良好的美容效果，并且愈合速度快和疤痕形成的危险小，所以C02激光器常选择用于治疗增生性酒糟鼻和光线性唇炎，这种超脉冲激光器在美容效果上要比以前的激光好的多，这主要是因为这种新机器使激光与组织间的相互作用被改善。木中较多的出血也不在是一棘手的问题了。虽然C02激光磨削术并元绝对的禁忌症，但在某些情况下，其治疗效果将会不理想。如前面所提到的，与肌肉活动有关的皱纹(例如眉间的、前额较深皱和鼻唇沟部的皱皱)很少能通过任何C02激光磨削术而获得持久性的改善，但可以有一‘定程度的改善效果。另外，对于最近有较长时间维甲酸用药史的病人，在停药1年内不应进行激光磨削手术，因为，从理论上讲，维甲酸药物对这类病人的皮肤结构有影响，术后易出现疤痕。—般情况下，肤色较浅的病人比肤色较深和棕褐色皮肤的病人更适合这种手术。虽然激光磨削术在较深肤色的人群中仍可以施行，但这种色素性改变有时可能并不出现，或可通过持续应用氢醌类药物而使其消失。另外，如病人以前曾用过其他治疗方式(如砂轮皮肤磨削术、化学剥脱术、胶原或硅胶注射等)并在局部产生了不同程度的组织纤维化，这时激光皮肤磨削术的效果将不会太让人满意。

    二、我国人口皮肤类型特点及术前准备注意事项：

    病人有时易把激光手术想象的十全十美，认为可用它去除所有理症而由没有任何副作用。因此，我们很有必要将病人按照他们特殊的皮肤状况，和术后可能获得的实际效果，来进行一下术前评估。另外，全面评估病人的整个术区的皮肤情况也很重要，因为病人常常只注意了某一特殊部位，(例如在上唇的皱纹)而没有注意其他部位也存在的较深的皱纹。以下的几项检查，在实践中将有助于医生对一个将做激光磨削术的病人进行术前评估。

    1、皮损是否适用激光皮肤磨削术?

    有面部及眼脸皮肤松驰下垂的病人更适于做拉皮除皱手术和眼险成形术。从另一方面来讲，唇周和眼周围的皱纹更适合于激光治疗，如果对于肌肉运动产生的皱纹(如眉间、前额、鼻唇沟)也想去除的话，用激光磨削术也可获得一定的改善(尽管是暂时的)，散在座疮疤痕治疗效果很好。较密集的痉疮疲痕多需要数次的治疗才能获得较好的临床效果。

    2、病人皮肤类型的判别

    虽然白皮肤(浅色皮肤， Fitzpatrick分型为l—2型)的人更适于磨削术，但深肤色的人也适用。根据我国同行研究报告[见：中华皮肤科杂志，28：2．287页]，在对90例病人进行皮肤日光反应性分析发现，国人皮肤类型按FitzPatrick分型法为四型为主约占百分之八十，五型和三型都较少见。而白种人多以二、三型为主。由于深肤色的人有术后炎症性色素沉着症的倾向，所以事先对他们提出这一点很重要。

    3、病人的心理是否稳定、是否真的愿意接受手术治疗?

    应提示病人，虽然术后皮肤的质地可望有所改善，但非常漂亮光洁的结果较少出现的。 在手术前后给病人看一些其他接受了这种手术患者的对比照片。

    有关手方法、手术所需的时间、麻醉方式和术后创的护理及其他防护问题。向病人出示其他类似病人术前术后的照片，前还没有较为确切的方法可以推测出哪些病人有这类危险，所以最好是让有口服维甲酸类药物史的病人在手术前尽可能多等一些时间，如果可能的话，也可先病人施术，然后再服维甲酸类药物进行治疗。

    4、病人属哪一种生活类型、术后是否会影响其正常的生活?

    如果病人既要在室外工作又要把许多的活动时间安排在室外场所(如：消遣娱乐活动、驾车上下班等)，这时如果你要求病人术后2—3个月避免阳光照射就显得困难，当然这类病人仍可接受手术，但他们在术后一般防护的基础上，坚持穿戴防阳光物品，如遮阳帽、伞等，就显得很重要，这些需向病人交代清楚。

    5、了解病人的过去病史

    要了解病人是否曾有局部皮肤病毒感染史，是否有增生性疤痕或疤痕疙瘩的倾向、局部就是否曾进行过其他方法的治疗(如砂轮皮肤磨削术、化学剥脱术、拉皮除皱术、重脸术、硅胶或胶原注射等)。如果是痊疮疤痕患者，如仍有较多的新生疼疮则应先进行痉疮治疗。如手术面积较大，病人的肤色较深时，我们一般在术前2—3周使用氢酮类外用制剂，以减轻术后的色素沉着，或缩短恢复时间。

    如一个病人被认为适合作C02激光皮肤磨削术的话，医务人员应全面地向病人介绍并可观看有关手术中及后处理的教学录像带，这些都将对病人具有很大帮助意义，并可使病人消除某些疑虑。

    三、手术麻醉要点及激光器参数设置原则：

    1、麻醉

    术前半小时，给予术前药物和局麻药膏，对于麻醉不良的特殊部位(如口周和眶周皱纹)以使用局麻(浸润麻醉或神经阻滞麻醉)，注射局麻前应用标记笔把较大的皱纹标记出来。如大面积的皮肤磨削术时，可以静脉给予镇静剂或口服镇静止痛药物，一般不需要吸氧，而且于氧气的易燃易爆性也较危险。我们对于较大面积的面部手术，有时也选用某些镇痛穴位(如寥、四白等穴位)针刺或注射来获得更好一些的麻醉效果。

    2、皮肤消毒

    先用水和清洁剂洗去面部的化妆物和皮屑，皮肤可按常规消毒方法处理，但应注意尽量用可使皮肤染色的消毒剂，使用易挥发、易燃、易爆的消毒剂时应注意通风防止发生意外。发、胡须部位可用湿纱布弄湿予以保护，也可使用随机附带的护眼罩。

    3、施术过程

    眶周皱纹：术中很重要的一点是，使眼周皮肤横向和向下皱纹最大限度的汽化。术时应用专用的眼球罩或其他类型的眼罩保护眼球，并要注意保护眼睫毛、眉毛，多用弄湿的纱布或棉花遮盖进行保护。激光能量的设定可随每个医生的临床经验而定，我们多用250—400毫焦耳／脉冲的能量密度，3mm光斑的瞄准光手柄，应该在任何时候都尽量使手柄保持与皮肤的垂直状态。磨削的深度与激光束通过手术区的速度和照射次数有关，应尽量避免激光脉冲的重叠以防止焦痴和随之产生的组织过度加热。整个磨削的过程实际上是控制激光脉冲光，只对皱纹之间的区域即皱纹脊上进行磨削。第一遍磨削之后应使用盐水浸湿的纱布仔gg8  皮肤的黄白色现象，以免磨削过深。

    四、术后创面处理及皮肤的持续治疗和保护

    目前在国内外，有些医生术后使用生物合成半透性的、可减轻术后症状的敷料或传统的术后敷料，可称为封闭式方法。而另一些医生只是简单的使用局部抗菌素油膏，也称为开放式疗法。不论使用何种方法，都应使创面敷料有良好的吸收创面渗液作用和保湿功能，以使创面更快的愈合，并且使术后的疼痛减轻。我们多根据具体情况来选择术后处理方法。

    根据磨削的程度(范围、深度)，可给予口服抗菌素预防感染，如果病人有单纯疤疹的病史，一般均应给予有效的预防病毒感染药，药物从术前24小时用到术后7—10天直到表皮层愈合。多数病人术后无疼痛或仅有轻微疼痛，可给予一般的止痛剂，可的松(20—30mm／日，共3—5天)，口服可以减轻手术后水肿，尤其是大面积手术后更应给病人服用，但如病人有病毒感染倾向时，应值用激素类药物。术后2—3天内局部冰水袋冷敷，对大多数病人有良好的减轻局部症状和水肿，渗出的作用。大面积手术的创面效果更明显。我们一般较大面积的创面，术后使用一种叫2nd Skin的专用敷料，头三天每天换两次，以后每天一次。2nd Skin具有较好的吸收渗液功能，可以在维持创面湿润环境的同时又不引起组织的浸渍。5—7天后即可开放创面并涂用自已配置中草药复方油膏。一般使用两周以上。以上各种方法的交替时间应根据每个病人创面修复的快慢而进行适当的调整，这也与每个医生的临床经验有关。用这种方法，创面的结痴现象不明显，创面的颜色变化也很平稳。对较小的创面或不适于封闭疗法的创面，我们多直接使用中草药复方制剂油膏，初期油膏涂布的厚一些，2—3周后可见少量的结疵，再继续用油膏l—2周直到创面的疵皮脱落干净。

    一旦创面的痴皮脱落，如无明显的炎症表现和色素沉着也可以使用避光剂和一些化妆用品。对那些出现了炎症后色素沉着症(常在术后一个月内出现)的病人，我们常以一种用皱纹处或／和“脊”上进行多遍磨削，而不是整个术区的普遍扫描。在眶下部一般需要平均1—2的遍磨削即可。但是在眶区的外侧部位的皱纹常常较深，而且皮肤较厚，这时多需要两遍以上的磨削。

    口局部位：象眶周部位一样，口周皱纹也应作为一个完整的美容单位进行治疗。除了先标记下每个明显的，凹陷或高低不平的皱纹外，还要用300—400毫焦耳脉冲的能量密度来全面地磨削上、下唇区域(以垂直的角度)，每一遍磨削后盐水纱布清洁术区，并进行观测评估。可进行重复磨削直到皱纹不再明显。一般来讲，2—4遍磨削即可，这与原来皱纹的深度和皮肤的厚度有关。在这——区域的手术中，应仔细观察皮肤的变化，应尽量避免磨削过深一既要防止皮肤出现黄白色。因此处较易出现术后增生性瘫痕，尤其是在女性病人中。

    眉间和前额的皱纹：这个部位的治疗(通常需2—5遍磨削)可用高达5皿毫焦耳／脉冲的能量输出，操作技术基本同眼周部位，前额部较深的皱纹可多磨消几遍。眉间部位不要磨削过深，此处有时易出现增生性瘫痕。

    面部、下骸和鼻部(瘦疮疤痕多见)：以非重叠的激光光斑施行所有部位表面皮肤的广泛扫描，可用500—300毫焦耳脉冲的能量密度，治疗中应用盐水纱布清除每遍扫描后的干燥、坏死的皮屑，可以反复磨削直到治疗区域的表面达到要求。第一遍磨削后，对痉疮疤痕来说如出现血色的轻度凹陷的状况，是较好的效果，进一步可对疤痕的周边进行磨削，以使围绕疤痕处的真皮出现可见的收缩效果，由于术后无出血，在治疗的末尾(相关的疤痕已看不清楚时)是很易于看到这种现象的。相对来讲，鼻部可磨消的深于面部，面部又较深于下骸部。


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