脑膜瘤好治吗？前颅底脑膜瘤手术相关的下丘脑后遗症如何避免?

脑膜瘤好治吗？与前颅底脑膜瘤相关的疾病有在文献中广泛涉及，主要与肿瘤与颅神经的关系有关以及这个具有挑战性的区域的血管结构。然而;有罕见的下丘脑直接损伤或经下丘脑直接损伤引起的并发症控制该区域的血管供应。

本研究的目的是:探讨下丘脑手术后发生的并发症对于前颅底脑膜瘤，手术技术中的方法减少这样的障碍。

方法:对所有患者进行回顾性研究前颅底脑膜瘤手术在神经外科，曼苏拉2011年至2016年期间就读大学。所有患者临床及对手术前后的影像学资料进行分析。所有发展成本研究及资料包括暂时性或过性下丘脑表现对其肿瘤形态、手术方法及术后早期和晚期的观察成像进行评估。

结果:93例颅底前脑膜瘤手术患者中;12患者术后出现与下丘脑功能相关的后遗症。在7病人;肿瘤复发4例;术后给予适形放疗最初的手术。并发症3例为暂时性，9例为永久性。8例患者死于下丘脑后遗症。术后早期影像显示下丘脑梗死8例。

结论:通过对这些案例的回顾，我们可以认识到许多案例的重要性。肿瘤的大小、形态、复发等因素增多，下丘脑的侵犯。手术中的因素包括保存蛛网膜原，穿孔器，细致的解剖以减少并发症。

介绍

脑膜瘤好治吗？前颅底脑膜瘤是颅底肿瘤的一大挑战，神经外科实践中由于解剖定位困难。此外，还需要在长期频繁手术中接受足够的培训开发有效的学习曲线，以获得更好的手术结果用例。尽管颅底手术有了进步，而且越来越好解剖学的理解;脑膜瘤的手术承运其潜在风险由于与重要关系十分密切神经血管包括视神经通路，颈内动脉(ICA)它的分支，海绵窦，眼眶，脑垂体和下丘脑。此外;肿瘤本身也有自己的特点包括它的大小，无论大小肿瘤(图1,2)，一致性和血管密度。

 

图1 MRI脑T1WI轴向切割配合对比显示同质增强小鞍区和上肿瘤

图2 MRI脑T1WI轴向削减了积极斜坡脑膜瘤延伸至离开轨道

手术的概念有两种选择:乐观和现实的(不管病人的术后图像是怎样的)与术前的关系(图3、4、5、6)，与术后的关系条件

图3 术前MRI脑图与T1WI矢状切面对比显示背鞍同质性增强脑膜瘤。图5 术前MRI脑T1WI轴向切取同样的情况。

图5术后MRI表现脑T1WI矢状切面对比显示完整外科切除背鞍脑膜瘤。

图6术后MRI脑图T1WI轴向切割相同无肿瘤残留病例。

如果这些肿瘤在之前复发，潜在的手术风险就会增加有或没有辐射的手术。适当的术前评估患者的临床、实验室和影像学研究在其中起着重要的作用。正确的手术计划对取得更好的结果至关重要。外科手术与颅底前脑膜瘤相关的疾病广泛存在。在文献中提到。然而;很少有并发症与下丘脑直接或间接的损伤有关控制该区域的血管供应。本研究的目的是前路手术后下丘脑并发症的处理颅底脑膜瘤，我们手术技术中的陷阱和方法尽量减少这种病态。

患者和方法，所有病例均为前颅骨从2011年到2016年，所有接受手术的基础肿瘤包括在研究中。所有的术前和术后数据对患者(临床、实验室和放射学)进行评估。所有的仔细分析手术数据。肿瘤切除范围及对患者结局(早期和晚期结局)进行评估。所有情况下,表现为暂时性或过性下丘脑功能障碍本研究包括手术治疗。182例前路手术手术治疗的颅底脑膜瘤;9例发达与下丘脑有关的暂时性或永久性疾病功能障碍。

结果

182例前颅底病变中，9例(4.9%)脑膜瘤(表1)发生于下丘脑的发病率。3例为暂时性并发症，6例为永久性并发症病例(其中两人死亡)。所有患者均表现为头痛、视觉障碍、嗅觉障碍6例，行为改变1例脑膜瘤。其中9例患者的手术相关的下丘脑功能障碍;5例为新发脑膜瘤，4例为脑膜瘤复发性。其中两例复发病例仅在前一次后复发手术切除，其余病例接受放射治疗(保角3D)放射治疗和伽玛刀放射治疗)。肿瘤手术入路(表2);双额开颅2例，单侧开颅3例额下入路，经改良颅眶颧入路3例经颅眶入路1例。总肿瘤切除术其中4例手术成功，5例手术成功。

新诊断病例1例(右斜脑膜瘤);的肿瘤侵及颈内动脉，经后路试验证实荚膜解剖;A1段穿孔出血双极烧灼控制的大脑前动脉。另一新诊断肿瘤(鞍背脑膜瘤);总肿瘤手术切除不可行，在后囊膜剥离过程中;之一穿孔器受伤并不幸凝固。其他4例只有减积;肿瘤复发了，有很多肿瘤包膜与周围神经血管的粘连结构和获得一个安全的蛛网膜平面的解剖并不容易可行的。只有一例复发病例(内侧)完全切除是可行的蝶骨嵴脑膜瘤)。在所有9例中;下丘脑表现出现在术后早期。所有情况下发生尿崩症(3例为暂时性)。4例发达电解质紊乱。热调节功能受损2例。1例患者发生低皮质激素血症。意识水平受损发生2例，术后3天1周死亡。

讨论

脑膜瘤好治吗？鞍旁脑膜瘤是一种重要的神经外科手术挑战考虑高度关键的周围结构，包括神经血管结构，下丘脑，脑垂体等。重要的神经血管结构包括颈动脉及其分支分支，在某些情况下是基底动脉和它的分支，视神经海绵窦内的通路和颅神经。的一致性,血管平滑肌和蛛网膜切面的解剖在血管平滑肌中起着重要的作用安全切除肿瘤的潜在可行性。如果这些肿瘤复发手术后接受或不接受额外辐射;潜在的手术风险增加。这种脑膜瘤的治疗目标应该是全肿瘤切除而不危及周围关键结构。与积累手术经验，学习曲线的发展和手术技术的改进;脑膜瘤的切除其他鞍旁肿瘤变得更加安全可行。第一步成功的手术治疗这些病变是适当的病人位置和充分的方法选择。适当的方法选择不仅意味着足够的肿瘤切除，但也有助于安全切除最小的病态和更好地处理任何手术中并发症。接近基底脑膜瘤需要良好的肿瘤可视化，最小的脑收缩和肿瘤切除的可行性。来自重要的相邻结构。在我们早期的案例中，我们使用传统方法包括单侧或双侧额下方法和翼点方法。尽管这些方法已经足够了对于良好的肿瘤显示，但它需要更多的大脑收缩和在许多情况下，显微镜观察的角度受到轨道的阻碍岭增加了安全的挑战，充分切除肿瘤。通过改善学习曲线和更好的手术设施;我们更倾向

基础入路采用颅眶入路和颅眶颧骨入路方法(图7、8、9)，极大地改进了我们的可视化提供从平面到前窝底的畅通无阻的通道蝶鞍增加了我们安全切除肿瘤的能力和更好的功能结果。在我们的系列;我们发现下丘脑疾病不仅发生的频率更高，而且发生的频率也更高用传统的方法而不是用扩展的方法经基底节线入路及两例死亡病例同时发生单侧和双侧额下开颅术。

图10术前MRI脑T1WI矢状切面及 图11 MRI脑T1WI冠状切面表现为蝶窦平面脑膜瘤

图12术后MRI脑T1WI矢状位切面对比   图13 . MRI脑T1WI冠状切面完整切除蝶窦平面脑膜瘤无下丘脑梗死配合术后患者病情良好

在基底脑膜瘤手术中有一些手术原则便于肿瘤切除而不影响周围结构。第一个在所有充分的颅底骨去除用高速钻尤其蝶窦大翅，前斜突和颧弓内因为接近，这一步给了我们更多的空间来操作，没有任何使用时，除获得较宽的视角外，还可使大脑收缩显微镜。打开基底池引流脑脊液，允许肿瘤进入暴露在极少量需要应用大脑收缩的结果大脑体积的减少减去脑脊液体积的很大一部分将肿瘤从周围结构中释放出来，尤其是在蛛网膜平面(百合膜)的完整性与大多数情况相同用例。大脑外侧裂从远端到近端宽大的开口然后再用蛛网膜刀和微型剪刀进一步切除肿瘤暴露并描绘其与颈动脉及颈动脉的关系重要分支(图14、15、16)。打开外侧裂;的肿瘤的穹窿和后囊进入我们的视野重要的射孔器很容易被识别出来。

配合术后患者病情良好如果我们通过经典的下腔镜接近中线脑膜瘤是可行的无外侧裂解剖的额入路。足够的囊内的在尝试囊袋剥离前，肿瘤必须先去鼓胀蛛网膜剥离后平面是安全手术的关键切除那些脑膜瘤。蛛网膜剥离面缺失特别是在有或没有手术后复发的脑膜瘤放疗增加了手术的风险，增加了术后发病的机会。另一个重要的观点是尽量减少双相情感障碍凝血尤其在后囊膜的重要部位大脑前动脉的穿孔器，特别是那些供应下丘脑的谎言。这可以将术后风险降到最低下丘脑后遗症。基底脑膜瘤时的大量冲洗手术很重要。有利于肿瘤包膜的剥离，使之最小化需要过度烧灼和防止热损伤重要的血管穿孔器，特别是后囊膜。

图14、15、16外侧裂术中显微图像开口(从远端到近端)显示光学和颈动脉

在我们的病例中有下丘脑并发症;我们有四个循环脑膜瘤，其中两例在初次手术后接受放射治疗手术切除及术中无蛛网膜剥离面是可行的。全切除仅完成一例和一例术后死于下丘脑疾病。同时,我们有另一例新诊断的鞍背脑膜瘤死亡病例这是通过右额下开颅手术完成的。在后面荚膜解剖;其中一个穿通器在手术中受伤后囊凝固，病人也死于下丘脑后遗症。(图17、18、19、20、21)

图17、18、19、20术前MRI脑T1WI(轴位，冠状面和矢状面)对比显示均质强化鞍背脑膜瘤而图17为同一肿瘤的MRI脑T1WI。

图21术后CT脑轴位切面右侧下丘脑下丘脑区为梗死区这就是病人死亡的原因

增加下丘脑发病几率的关键因素之一梗死是由于微循环停止而引起的过度脱水最后穿孔到重要的大脑结构，如下丘脑的结果随后血管内体积的减少使血液减少灌注压力。我们通过案例来关注这个问题避免将CVP(中心静脉压)降低到4cm以下H2O2来自胸骨。(图22、23、24、25)

图22,23术前MRI脑图矢状面、冠状面和切面与对比展示同质增强嗅觉沟槽脑膜瘤，见图24MRI脑T2WI相同肿瘤

图25术后颅脑MRI表现对比T1WI矢状切面代表a完全去除嗅觉沟槽脑膜瘤经颈淋巴结入路中度脱水(CVP 4 C.MH2O2没有下丘脑梗塞，这适用于术后病人良好的状态

结论:通过回顾这些案例，我们可以解决许多关键问题点:不管肿瘤的大小，前颅底脑膜瘤外科手术都是具有挑战性的。

•良好的解剖定位，适当的训练和进步学习曲线很重要

•仔细研究所有的术前影像学检查是非常重要的所有有用的信息，关于肿瘤的特点和它的扩展

•如果可行，手术的目标应该是安全的肿瘤全切除

•我们可以解决肿瘤中许多因素的重要性。尤其是大小、形态、复发者增加下丘脑侮辱。手术中的因素包括保存蛛网膜原，穿孔器，细致的解剖以减少并发症

•充分的重建是外科手术的重要步骤影响结果。

神经内镜手术与天才Froelich教授的“筷子手法”大大提高切除率

针对脑膜瘤的治疗困境，世界神经外科界知名教授，目前世界世界神经外科界年轻一代中最优秀、最有天赋的Froelich教授的天才发明的“筷子”手法结合国际先进的神经内镜手术，可以完美解决困境。神经内镜手术作为神经外科微创时代最具代表性的手术，借助细巧的内镜，可以让景深更近、视角更宽广，在对一些偏远、折角的位置,也能够清晰显示。让内镜手术完全在直视下操作，在保证切除率的基础上，又能保护正常组织。而Froelich教授的内镜手术“筷子手法”，让原本需要两人操作的仪器，现在只需要一个人来操作，完美的解决了手术过程中存在的配合问题，让手术风险更低，在兼顾极高的切除率同时，又可以很好的避免神经损伤。

5月31日，Froelich天才教授将来沪交流

Sebastien Froelich是目前世界神经外科界年轻一代中最优秀、最有天赋的教授，同时担任世界神经外联合会(WFNS)颅底手术委员会主席(2013年至今)，法国巴黎 Lariboisière 大学医院神经外科教授兼主席(2013年至今)，巴黎狄德罗大学医学院神经外科教授(2011年至今),也是INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)的成员教授之一。

他一直致力于神经疾病的研究，在神经疾病诊疗方面，已经具有20余年临床经验，尤其擅长神经内镜手术，其发明的内镜手术“筷子手法”大大提高了手术的效率与准确度，保证了手术的安全与成功率，在肿瘤手术及神经内镜手术中做出了杰出贡献，被50多家医学院邀请为课程主任和讲师。

而本月31日，脑膜瘤手术方面天赋的教授 Sebastien Froelich教授受INC国际神经外科医生集团之邀，将来到INC上海总部进行学术交流，而脑膜瘤患者也将有机会与 Froelich教授面对面交流，更有机会得到Froelich教授的亲自治疗。